Cotisation 2005

Organisme : 250 €        Adhérents à titre indivduel : 15 €

M. ou Organisme :

Adresse :

Code Postal :       Ville :       Tel :

Adresse E-Mail :

déclare adhérer au Comité d'Histoire de la Sécurité Sociale
de la Région Provence - Alpes - Côte d'Azur

et adresse la cotisation annuelle de : €
par chèque libellé à l'ordre du Comité, au trésorier Monsieur Robert DURBEC.
Secrétariat du Comité d'Histoire de la Sécurité Sociale
Caisse Régionale d'Assurance Maladie du Sud-Est
35 rue George - 13385 MARSEILLE cedex 20